DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię/ Nazwa Podmiotu:		
adres:		
telefon		

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (t.j. Dz. U. z 2022 poz. 902 z dnia 27.04.2022) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
 – dostęp do przeglądania informacji w Sądzie
 – kserokopia
 – pliki komputerowe
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI: *
 – Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres: 
 – ePUAP na adres: 		
 – e-mail na adres: 		
 – Przesłanie informacji pocztą pod adres**:
	
 – Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

Miejscowość, data		podpis wnioskodawcy	

Uwagi:
* – proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** – wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej  z dnia 6 września 2001 r. (t.j. Dz. U. z 2022 poz. 902 z dnia 27.04.2022).